お問い合わせ 診療計画や患者さんとのコミュニケーションツールとしてお役立てください。 ※下記書式集は、十分な裏付けのもと作成しております。使用に当たっての使い方や裏付けに関するお問い合わせについては一切お答えすることができません。 使用される場合は使用者の責任においてご活用ください。 ■ 検査機器の共同利用に関する業務一部委託契約書【例】 ■ 領収証交付について（院内掲示案）・日々の領収証交付を希望されない場合の同意書（案） ■ 診療録記載の留意点（院内内視を兼ねたチェックリスト） ■ 退院時薬剤指導項目例(参考) ■ (参考)生活習慣病療養計画書　初回用 ■ 入院診療計画書【例】 ■ 医事課職員のための入院時のクリニカルパス【例】 ■ 退院療養計画書・退院時リハビリテーション計画書【例】 ■ 嚥下訓練指示せん及び実施記録（案） ■ 各種指導内容記載必要事項と記載例 ■ 栄養食事指導指示書兼報告書、評価表 ■ 初回用の生活習慣病管理料様式 ■ 在宅医療等連携についての患者向け説明文書(モデル案) ■ （参考）忘れてはならない主な院内掲示事例（お知らせ） ■ （参考）事前提出資料（急性期一般入院料１を届け出している場合）（事前提出が必要な算定事例が多い入院基本料加算を含む） ■ （参考）在宅持続陽圧呼吸療法装置の使用にかかる説明と同意書（兼誓約書） ■ （参考）学校生活管理指導表(アレルギー疾患用)（様式１４の３） ■ （参考）連携強化診療情報提供料・診療情報連携共有に係る照会内容 ■ （参考）主な在宅療養指導管理料と看護師が実施する在宅療養指導料の指導記録事例 ■ 調剤薬局向け診療情報提供書（モデル案） ■ 居宅介護支援事業者向け診療情報提供書（モデル案） ■ 連携医療機関向け情報提供書（在宅療養支援診療所の場合）（モデル案） ■ 24時間連絡対応の患者向け説明文書【例】 ■ 在宅療養支援診療所の施設基準に係る届出書添付書類 ■ 連携医療機関との覚書【例】 ■ 在宅時医学総合管理料の施設基準に係る届出書添付書類 ■ 在宅末期医療総合診療料の施設基準に係る届出書添付書類 ■ 連携先医療機関向け情報提供書（モデル案） ■ 在宅医療計画書(訪問診療同意書)【例】 ■ 保険薬局向け診療情報提供書（在宅患者訪問薬剤管理指導指示書） ■ 参考　褥瘡対策評価表（モデル事例）（1週間分とりまとめ事例） ■ 医師事務作業補助者業務規定（案） ■ 回数制限を超えて行う疾患別リハビリテーション選定療養費の説明書及び同意書（モデル案） ■ 実費徴収に係る同意書（モデル案） ■ 訪問薬剤管理指導指示書・情報提供書【例】 ■ 障害者病棟対象患者判定チェック表 ■ 「看護必要度」院内取り扱い内規基準（モデル様式） ■ 居宅介護支援事業所・地域包括センター向け情報提供書（モデル案） ■ 在宅患者連携指導シート（モデル案） ■ 在宅患者緊急時カンファレンス議事録及び指導内容（モデル案） ■ 月１回算定可能な各種指導内容記載必要事項とカルテ記載例等について ■ 入所者向け口腔ケア・マネジメント計画（モデル案） ■ 居宅介護支援 医療連携加算モデル書式 ■ 独居高齢者加算アセスメントシート ■ 認知症利用者現状及び留意事項情報共有シート ■ 入院時預り金にかかる説明と同意書（モデル書式） ■ 看護補助職員での対応が可能な業務分析チェックリスト ■ 入院時誓約事項にかかる同意書（モデル書式） ■ 診療費等の滞納整理実施要領（未収金取扱い内規モデル） ■ 分納支払い誓約書（モデル書式） ■ 未収一部負担金処分請求書（モデル書式） ■ 未収管理台帳（モデル書式） ■ PPI製剤取り扱い内規（モデル案） ■ 添付文書からみた病名禁忌、用法、用量等の取り扱い内規（モデル案） ■ DPC事務点検10項目のチェックリスト【例】 ■ レセプト提出前に算定日やコメントの記載が必要な検査項目の点検チェックリスト【例】 ■ レセプトにコメント記載が望ましい項目と内容【例】 ■ 主な内科系疾患に対する検査の査定・返戻防止のためのチェックリスト及び内規【例】 ■ 皮膚科軟膏処置に使用する軟膏使用量や１月の投与量上限など内規【例】 ■ 主なブロック注射と適応症などの内規【例】 ■ いずれか一方のみ または 主たる項目のみ算定すると規定されている算定頻度の高い検体検査一覧【例】 ■ 在宅療養支援診療所等における主な介護保険サービス受給者の在宅報酬算定マトリックス【例】 ■ セット検査の留意点と目安となる項目、および検査の審査対応チェック内規【例】 ■ 縦覧点検対応チェック項目(検査以外)【例】 ■ 入院基本料届出に最低限必要な基準チェックリスト【例】 ■ 入院時食事療法届出に最低必要な基準 チェックリスト【例】 ■ 薬剤管理指導料届出に最低必要な基準チェックリスト【例】 ■ 疾患別リハビリテーション届出に最低必要な基準チェックリスト【例】 ■ 適時調査時の事務的点検チェックリスト【例】 ■ 個別指導にも対応できる在宅医療算定に必要な診療録記載チェックリスト【例】 ■ 主な入院基本料等加算チェックリスト【例】 ■ 在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院定期カンファレンス記録（患者情報共有シートを含む）【例】 ■ 「感染制御チーム」院内規程（モデル案） ■ 「感染制御チームが実施する病棟ラウンドチェックリスト（モデル案）」 ■ 「患者情報共有のためのアセスメントシート」 ■ 「患者サポート体制相談支援窓口運用マニュアル（案）」 ■ 「外来リハビリテーション診療料運営規定（案）」 ■ 「糖尿病合併症管理指導計画モデル（案）」 ■ 「糖尿病透析予防指導管理計画書（モデル案）」 ■ 「特定疾患療養管理料算定のための診療録記載事例【例】」 ■ 「診療録（カルテ）記載が算定要件となっている主な医学管理料【例】」 ■ 外来（入院）栄養食事指導の算定に必要な栄養食事指導記録（モデル案） ■ 消炎鎮痛処置指示せん（モデル案） ■ 「投薬・注射処方の根拠と検査のオーダーを中心としたチェックリスト（モデル案）」 ■ 「ターミナルケアについての説明及び同意書 (モデル案）」 ■ 「看取り医療の同意書（モデル案）」 ■ 「訪問薬剤管理指導指示書・情報提供書（モデル案）」 ■ 「栄養管理計画実施マニュアル（モデル案）」 ■ 「自由診療・治験同意書（モデル案）」 ■ 「退院時共同指導記録（モデル案）」 ■ 「患者サポート体制の院内掲示【例】」 ■ 「地域包括診療加算」届出診療所 院内掲示【例】 ■ 「地域包括診療加算同意書（モデル案）」 ■ 「インスリン自己注射導入前の患者向け指導内容事例（モデル案）」 ■ 「在宅療養計画書兼訪問診療同意書（モデル案）」 ■ 「連携医療機関→在宅後方支援病院情報共有シート（案）」 ■ 「看護助手と看護クラーク業務内容チェックリスト」 ■ 「訪問看護ステーション自費サービス利用契約書」 ■ 24時間連携に関する覚書（案） ■ 協力医療機関業務委託契約書（案） ■ 訪問リハビリテーション計画書（案） ■ 利用者のADL・IADL等の現状把握重点30項目（案） ■ ターミナルケア・看取り指針骨子（案） ■ ターミナルケアについての説明・計画書および同意書（初回・更新） ■ 経口維持計画評価法（案） ■ 通所リハビリテーションマネジメント加算手順（案） ■ ミールラウンドチェック表（参考) ■ 訪問リハビリテーション指示箋事例（新規・変更・継続・追加・中止） ■ ●●病院入院診療計画書作成院内規定（案） ■ 10項目の総合評価指標チェックリスト（案） ■ ケアマネジャーが実施すべき業務内容チェックリスト（案） ■ 退院調整部門担当者が実施すべき業務内容チェックリスト（案） ■ 参考　退院時アセスメント表および介護支援連携始動用紙（案） ■ （参考３）医療療養病棟医療区分２または３の状態等選定チェックリスト（仮） ■ 栄養食事指導指示書兼報告書、評価表（モデル案） ■ 参考２　認知症地域包括診療加算対象患者チェックリスト ■ 参考３　多剤投与患者に対する減薬評価の対象患者選定チェックリスト ■ 退院支援加算１と２の施設基準と算定要件など ■ 参考　退院支援加算１の連携医療機関等に関する協議についての覚書（モデル案） ■ （参考）目標設定等支援・管理シート（一部抜粋）記載事例案 ■ 参考１　パーキンソン病確定診断および重症度チェック表（案） ■ 参考２　インフルエンザ予防投与自費サービスにかかる説明と同意書（案） ■ 退院後訪問指導料　療養指導書（参考） ■ 居宅療養管理指導表（兼ケアマネジャー向け情報提供書）案 ■ 訪問栄養指導指示依頼箋兼報告書（居宅療養管理指導費・管理栄養士含む）（案） ■ （参考１）入院時情報提供記録書（案） ■ 生活習慣病指導事例（栄養指導と運動指導の一体化）患者向け文書案 ■ （参考）難病外来指導管理料・療養治療計画書（記載モデル案） ■ (参考)入院患者服薬管理表(案） ■ （参考）退院時リハビリテーション指導料（モデル案） ■ （参考）在宅指導計画書（自己注射指導管理） ■ 認知症療養計画（様式記載モデル） ■ 参考２　連携医療機関・介護保険施設・事業所との面談、情報共有等記録（〇〇年度）事例 ■ 患者サポートカンファレンス（参考） ■ （参考）介護老人福祉施設と協力医療機関業務委託契約書（案） ■ （参考）小児抗菌薬適正使用支援加算の説明文(例示) ■ 入院時支援・療養支援計画評価項目（モデル様式） ■ 通所リハビリテーションのリハビリテーションマネジメント加算 ■ （参考）医療法人社団〇〇病院 身体的拘束適正化のため指針（案） ■ （参考）特別の療養環境室同意書（事例） ■ （参考）褥瘡対策に関するケア計画書（記載例案） ■ （参考）排せつ支援計画書（記載事例） ■ 医療法人〇〇会〇〇病院電子カルテ運営管理規定（利用者マニュアル）（案） ■ （参考）医療法人○○会○○病院電子カルテ安全管理規定（事例（案）・抜粋） ■ （参考）適時調査当日確認書類（入院基本料等・共通） ■ （参考）算定率が高い入院料加算の適時調査当日確認書類とチェック項目 ■ （参考）医療安全対策加算の当日確認書類とチェック項目 ■ （参考）感染防止対策加算の確認書類とチェック項目 ■ （参考）個別指導自主点検表（案） ■ （参考１）個別指導自主点検表③−１医学管理料（外来関連）（案） ■ （参考２）個別指導自主点検表③−２検査・画像診断（主な項目のみ抜粋）（案） ■ （参考）個別指導自主点検表④（投薬）(注射)（案） ■ （参考）個別指導自主点検表5 （リハビリテーション料） ■ （参考）主な処置料の自主点検項目 ■ （参考）個別指導自主点検表⑥（処置料） ■ （参考）薬剤関連の個別指導自主点検表 ■ （参考）管理栄養士に関連する自主点検表 ■ （参考）看護実務に関連する自主点検表（案） ■ （参考）入院診療計画書と褥瘡診療計画書の自主点検表（案） ■ （参考）入院関連の個別指導自主点検表（案） ■ （参考）認知症ケアカンファレンス（初回・〇回目） ■ （参考）認知症ケア加算１施設基準自主点検表 ■ 退院時薬剤情報サマリー様式案 ■ 退院前訪問指導項目（案） ■ 居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（医師） ■ （介護予防）居宅療養管理指導運営規程項目と特記すべき新設内容事例（案） ■ 訪問薬剤管理指導記録簿（例） ■ 在宅患者緊急時等カンファレンス議事録（例） ■ 居宅栄養ケア計画書 （様式例と記載事例） ■ 栄養改善サービス導入時の役割分担 ■ アレルギー性鼻炎に対するアレルゲン免疫療法についての説明と同意書（事例） ■ 生活習慣病療養計画書（参考） PDF形式のファイルを開くには、「Adobe Reader」が必要となります。 「Adobe Reader」は、下のボタンからダウンロード（無料）できます。 ・ドラッグマガジン 薬業界経済・経営専門誌 ・ドラッグトピックス ヘルスケア総合情報紙 ・ことぶき 健康・家庭総合情報誌 トップ ｜ 書籍案内 ｜ リンク ｜ お問い合わせ ｜ プライバシーポリシー このホームページに掲載の記事・写真等の無断転載を禁じます。 すべての著作権は株式会社ドラッグマガジンに帰属します。